Il Tirreno

Angelamaria Becorpi, ginecologa, responsabile dell’Unità di Medicina Integrata e Tecnologia Applicata per la Salute della Donna in Menopausa Iatrogena Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi di Firenze, è un medico a cui tutte le donne sul limitare dell’età fertile vorrebbero confidare i propri disagi. È una grande ricercatrice ed esperta è un valido sostegno per quando gli ormoni iniziano a fare i capricci.

Professoressa, cosa significa la premenopausa per una donna? 

“I cambiamenti legati alle alterazioni ormonali del climaterio femminile iniziano spesso a manifestarsi molto prima della cessazione della funzione ovarica. Nel periodo fertile avanzato si passa nella fase della premenopausa in cui spesso compaiono sintomi che fanno sentire la donna diversa. Sono cambiamenti fisici, come l’aumento di peso con localizzazione dell’adipe a livello addominale che determinano non solo un’immagine diversa di sé: quei tre chili, quell’adipe a livello della vita, non solo la fa sentire meno bene con sé stessa, ma aumenta anche il rischio cardiovascolare, il rischio metabolico. Possono aumentare i livelli di pressione arteriosa. Ed è proprio in questa fase che il cambiamento di stile di vita è fondamentale: l’attività fisica adeguata, l’alimentazione, l’attenzione nei confronti del consumo di alcool e fumo sono aspetti importanti che portano a ridurre il rischio cardiovascolare, ma anche il rischio oncologico in particolare di tumori alla mammella e all’utero, frequenti in questa fase della vita. Altri sintomi della premenopausa: alterazioni del ciclo mestruale, flussi ravvicinati o più lontani fra loro, con mestruazioni che possono saltuariamente essere assenti. Può peggiorare la sindrome premestruale: alterazioni del tono dell’umore, del sonno, senso di gonfiore nel periodo precedente la mestruazione. Può comparire la sintomatologia vasomotoria, le “caldane”, le sudorazioni improvvise, specie notturne. Generalmente le alterazioni della sfera genito-urinaria compaiono successivamente, quando la carenza ormonale, di estrogeni, è più conclamata, ma delle avvisaglie come una iniziale minor lubrificazione può essere già presente, con disagio nel rapporto sessuale o cistiti e fastidio dopo i rapporti. Può comparire una riduzione del desiderio sessuale: questo aspetto è legato ad una progressiva riduzione degli ormoni primo fra tutti il DHEA. Riconoscere i sintomi è importante per intervenire con l’aiuto dello specialista: oggi abbiamo a disposizione mezzi, sia naturali, di medicina complementare, che farmacologici, che strumentali come gli apparecchi per la salute genitale, che di stile di vita”.

A cosa ci riferiamo quando parliamo di menopausa? 

“La menopausa, sia insorta naturalmente che a causa di intervento chirurgico con asportazione delle ovaie, sia indotta da terapie antineoplastiche e antiestrogeniche, che in particolare la donna con un tumore al seno si trova ad assumere dopo l’intervento, è caratterizzata dalla cessazione della funzione ovarica”,  spiega l’esperta, anche Coordinatore Regionale Gruppo Menopausa Iatrogena Regione Toscana,  Direttivo SIGITE ( Società Italiana di Ginecologia della Terza Età ), Direttivo AIGEF( Associazione Italiana di Ginecologia Estetica e Funzionale). “L’età media dell’insorgenza della menopausa naturale nella donna europea è 51 anni. L’insieme di sintomi neurovegetativi (dal 65 al 95% secondo età e tipo di trattamento), genito-urinario (dal 30 al 97%) e cardiovascolari, l’aumento del rischio di sviluppare patologie croniche quali osteoporosi, oltre alla possibilità di incorrere in difficoltà in ambito psicoaffettivo, sessuale e relazionale possono andare a impattare negativamente sulla qualità della vita. Nasce, pertanto, la necessità di monitorare la salute della donna in ottica multidisciplinare, per aiutarla nella gestione di quest’insieme di sintomi”.

I SINTOMI DIVERSI IN MENOPAUSA

Neurovegetativi: possono presentarsi le alterazioni del tono dell’umore, come ansia, irritabilità, tendenza alla depressione, insicurezza, minore capacità di concentrazione e attenzione.

Sindrome genito-urinaria della menopausa: modificazioni della sfera genitale, urinaria e sessuale: possono essere presenti e cambiare la qualità di vita. I sintomi più frequenti sono secchezza, prurito genitale, irritazione e bruciore, dolore durante il rapporto sessuale (dispaurenia), problemi del basso tratto urinario come difficoltà e dolore durante la minzione, urgenza, frequenza e ricorrente bisogno di urinare durante il riposo notturno, infezioni urinarie ricorrenti. La secchezza vaginale comporta la sensazione di mancanza di lubrificazione naturale (sia nei rapporti sessuali che in momenti quotidiani). Questo può portare al quadro della “dispareunia”. La donna che soffre di dispareunia, pur avendo desiderio sessuale, prova dolore durante i rapporti intimi che prevedono la penetrazione vaginale. Questa problematica, oltre a richiedere osservazione medica, può implicare vissuti emotivi negativi come ansia, senso di inadeguatezza, timore di non essere desiderabili e paura di compromettere il rapporto di coppia. La sindrome genitourinaria interessa anche l’apparato urinario, in particolare la vescica e l’uretra e si accompagna a sintomi che possono sfociare in incontinenza. Ci può essere anche disuria: cioè difficoltà, irregolarità e dolore durante l’emissione di urina. Possono comparire le cistiti recidivanti dovute alla carenza ormonale e presentarsi spesso dopo un rapporto. La sindrome genitourinaria colpisce il 50% delle donne in menopausa fisiologica e si presenta nel 70% delle pazienti con pregressa diagnosi di tumore al seno (ovvero il 20% in più rispetto alla popolazione sana) come effetto collaterale delle terapie oncologiche.

I cambiamenti nel tempo: sono diversi da donna a donna, lo sono anche nella stessa donna nel tempo.

Caldane: sono frequenti e compaiono precocemente. Si tratta di sudorazioni improvvise, specialmente la notte, che interferiscono spesso sulla qualità del sonno, che può esser disturbato in menopausa anche laddove le caldane non ci siano, con tendenza ai risvegli notturni. Spesso sono accompagnate da alterazioni del battito cardiaco, a più elevata frequenza, fastidiosa tachicardia che poi si risolve velocemente come è comparsa. La mancanza degli estrogeni fa sì che non sia più bilanciato il “termostato”, a livello cerebrale, della termoregolazione. Le caldane insorgono improvvisamente, spesso scatenate dallo stato emotivo, facilitate dai cibi piccanti, ad alto contenuto calorico, dall’alcool. Un’alimentazione adeguata aiuta sicuramente la donna in questo senso, insieme ad uno stile di vita sano.

RICERCARE IL BENESSERE FISICO E PSICHICO

La menopausa rappresenta una fase della vita in cui la donna ha l’occasione di riprendersi pienamente la vita in termini di abitudini, di prevenzione, ma in primis di benessere psico-fisico. È un momento importante, occasione per ripensare a noi stesse. Spesso la menopausa interviene presto, troppo presto, per cause diverse o senza causa apparente e può cambiare la vita: dobbiamo affrontarla più precocemente possibile, laddove è possibile già nella fase iniziale o nel periodo addirittura di transizione, di passaggio e prenderci cura di noi su tutti i fronti: dalla salute genitale e sessuale all’aumento di peso, alle modificazioni del tono dell’umore.

Come riuscire ad ascoltare e quindi accettare il cambiamento? Ascoltarsi è fondamentale. È importante riferire subito le avvisaglie di cambiamento, i sintomi al ginecologo/a, in modo da capire come intervenire, con tutti i mezzi terapeutici e non solo, come le modificazioni dello stile di vita, da un punto di vista nutrizionale e di attività fisica. Per ogni donna l’approccio è diverso, l’intervento personalizzato, proprio come un “vestito su misura”, con un approccio multidisciplinare. 

CONOSCERE L’AUMENTO DEI RISCHI IN MENOPAUSA

Rischio cardiovascolare. Nelle donne gli estrogeni, ormoni prodotti fisiologicamente dalle ovaie durante tutta la vita riproduttiva, hanno un effetto cardioprotettivo, agendo principalmente sulla parete arteriosa e inducendo vasodilatazione. L'aumento delle patologie cardiovascolari può essere collegato alla carenza estrogenica, insieme a fattori di rischio personali e familiari. Il più grande organismo scientifico a livello internazionale che si occupa di menopausa, la North American Menopause Society (NAMS) ha evidenziato nelle ultime linee guida come la terapia ormonale sostitutiva abbia un effetto cardioprotettivo, se iniziata precocemente in donne senza particolari patologie e utilizzando i farmaci ormonali adeguati, riportando benefici della terapia estrogenica sui vasi, in particolare sulle pareti, in termini di vasodilatazione, di beneficio sulla funzione endoteliale di rivestimento dei vasi stessi e sul metabolismo dei lipidi prevalentemente con mantenimento dei livelli di colesterolo totale e di colesterolo HDL contribuendo così alla riduzione della formazione della placca che è alla base delle alterazioni tipiche dell’aterosclerosi. 

Rischio osteoporotico. L’osteoporosi viene definita come una malattia sistemica dello scheletro caratterizzata da una ridotta massa ossea e da alterazioni qualitative che si accompagnano ad aumento del rischio di frattura. L’osteoporosi post-menopausale è caratterizzata da una rapida perdita di massa ossea. Il rischio di sviluppare osteoporosi è maggiore nelle donne che hanno una menopausa precoce e ancor più quando la menopausa precoce è dovuta a terapie oncologiche in particolare per tumore della mammella, quando cioè la funzione dell’ovaio viene bloccata dalla terapia dopo intervento chirurgico. La riduzione della densità minerale ossea è dovuta infatti principalmente alla carenza di estrogeni, ormoni che regolano il metabolismo osseo. Per contrastare la perdita si può intervenire sia mediante terapie farmacologiche insieme a strategie non farmacologiche. Sono disponibili famaci antiriassorbitivi (come bisfosfonati e anticorpi monoclonali come denosumab), che contrastano il riassorbimento osseo da parte delle cellule del tessuto osseo deputate, gli osteoclasti, farmaci chiamati “modulatori selettivi del recettore estrogenico” e farmaci con azione ricostruttiva (teriparatide), che stimolano la neoformazione ossea da parte delle cellule deputate, gli osteoblasti. I metodi non farmacologici intervengono nel modificare i fattori di rischio, come le carenze alimentari ad esempio di calcio e di vitamina D, la scarsa attività fisica, il fumo e l’abuso di alcool. Praticare attività fisica trasferisce forza lungo lo scheletro ed effettuare un allenamento sia aerobico che di resistenza migliora la salute ossea. 

Sintomi osteoarticolari. I dolori a livello articolare sono spesso erroneamente accomunati alla riduzione della massa ossea, all’osteoporosi. Ma non è così: sono dovuti alla riduzione di trofismo e idratazione del connettivo, il tessuto ricco di collagene che costituisce le articolazioni e rappresenta un tessuto di sostegno presente ad ogni livello, anche cutaneo e sottocutaneo. A causa della riduzione degli estrogeni le fibre collagene subiscono cambiamenti che determinano spesso dolorabilità a livello articolare, così come condizionano una riduzione del tono e dell’elasticità della pelle. L’attività fisica migliora significativamente il benessere fisico in questo senso, ma anche quello psichico, in quanto la limitazione delle attività funzionali del nostro corpo legata a questi sintomi fa accomunare inevitabilmente nel pensiero della donna questa condizione ad un proprio decadimento che, invece, con l’approccio giusto, può tranquillamente essere affrontato e risolto. In questo senso la terapia ormonale sostitutiva, in particolare accanto all’attività fisica adeguata, nel brevissimo termine migliora in modo significativo la sintomatologia.

Rischio oncologico. Il periodo della menopausa coincide con una fascia di età in cui alcuni tumori hanno un’incidenza relativamente elevata. Il tumore della mammella e il tumore del colon retto sono i più rappresentati. Oltre a questi vi sono il tumore del corpo dell’utero (endometrio) più frequente in menopausa più avanzata e il tumore del collo dell’utero (cervice) nelle fasi precoci. Il tumore dell’ovaio attraversa le varie fasi della vita ma è statisticamente più frequente in postmenopausa.

TERAPIA ORMONALE SI O NO? TERAPIA SOSTITUTIVA SI O NO? 

La terapia ormonale sostitutiva è stata molto demonizzata all’inizio degli anni 2000 in seguito alla pubblicazione dei risultati di studi americani (in particolare lo studio WHI). Da un’analisi dei risultati da parte delle società scientifiche è emerso come le pazienti che erano entrate a fare parte dello studio americano fossero già donne a elevato rischio di quelle patologie o addirittura ne fossero già affette. Analizzando il problema nell’ambito delle nostre società scientifiche, in particolare la SIM (Società Italiana di Menopausa) e la SIGITE (Società Italiana di Ginecologia della Terza Età) di cui faccio parte, abbiamo comparato le caratteristiche delle pazienti statunitensi dello studio WHI (Women’s Health Initiative) con quelle delle nostre pazienti italiane che fanno parte di un osservatorio nazionale PMI (Progetto Menopausa Italia). Sottoposte a terapia ormonale, afferiscono ai nostri ambulatori: sono molto più giovani, in menopausa recente, senza patologie, quindi non a rischio. Abbiamo anche evidenziato che le terapie impiegate da noi sono molto più leggere, come dosaggi e come caratteristiche chimiche, molto più “neutre”, anche se lo stesso efficaci. I risultati ci hanno portato a ribadire che la terapia ormonale, se impiegata nel modo giusto sulle pazienti in menopausa recente e senza patologie particolari, non iniziando certamente la terapia come nello studio americano dopo i sessant’anni, può essere un valido e sicuro aiuto per la donna con i sintomi della carenza di estrogeni in questa fase della sua vita.

Quando iniziarla? Presto, all’inizio della menopausa, nei primi anni dalla cessazione delle mestruazioni. Dovrebbe esser consigliata sempre, a meno che non ci siano controindicazioni, nella donna in menopausa precoce, perché è una donna ad alto rischio di osteoporosi e di patologia cardiovascolare. Può esser continuata per anni, rivedendo i dosaggi terapeutici nel tempo e il tipo di farmaci impiegati, in relazione ai sintomi e alle condizioni di salute. Ci sono infatti delle condizioni in cui è controindicata la terapia ormonale: fra queste i tumori estrogeno-sensibili come il tumore della mammella. In tal caso abbiamo a disposizione le medicine complementari.

Quali farmaci impiegare? Estrogeni e progestinici più simili a quelli che l’ovaio naturalmente produce in età fertile e ai dosaggi minimi necessari. Così ridurremo gli eventuali rischi mantenendo tutti i benefici di benessere e qualità di vita. In quest’ottica, negli ultimi anni è stata sempre più sviluppata la categoria degli ormoni cosiddetti “bioidentici”, simili a quelli che la donna produce naturalmente e che quindi danno un’identica risposta fisiologica. Possono essere di sintesi oppure di origine naturale, come la diosgenina, estratta dalla pianta dioscorea villosa e la stigmasterina derivante dalla soia che subiscono una trasformazione in laboratorio per essere utilizzate legandosi ai recettori per gli estrogeni e il progesterone presenti sulle cellule dei nostri tessuti con effetti identici agli ormoni prodotti dal nostro organismo. Gli ormoni bioidentici possono essere disponibili in formulazioni galeniche, preparate dal farmacista su prescrizione medica o dall’industria farmaceutica. Sono impiegati per la terapia dei sintomi della menopausa in particolare estradiolo e progesterone. 

LA SESSUALITÀ: COME VIVERLA BENE

La sessualità può modificarsi per i cambiamenti a livello genitale e ormonale che agiscono sulla sfera psichica con calo del desiderio. È fondamentale affidarsi al proprio ginecologo o al centro per la menopausa, poter creare uno spazio di dialogo e condivisione grazie al quale poter costruire il percorso terapeutico più adatto alle proprie caratteristiche ed esigenze. E per questo aspetto sono di massima importanza la sensibilizzazione e l’informazione sulla problematica della sindrome genitourinaria. Perché le modificazioni a livello genitale si possono curare. 

Cosa fare?

Abbiamo a disposizione terapie locali sia ormonali che non, sostanze idratanti e  sostanze che ripristinano la salute, il trofismo della mucosa, l’elasticità e la lubrificazione. Fitoterapici vaginali, acido ialuronico, colostro, vitamine, prebiotici e probiotici sono presenti nelle creme, nei gel, negli ovuli che ci aiutano a combattere e risolvere questi aspetti. Inoltre, sostanze come l’acido ialuronico possono essere iniettato localmente con risposta veloce sul benessere genitale. Negli ultimi anni anche una terapia in compresse orali, Ospemifene, è entrata nel bagaglio terapeutico, in alternativa alla terapia locale o in associazione a questa. Si tratta di un principio che ha un effetto di stimolo ormonale sui recettori degli estrogeni a livello genitale senza avere altri effetti ormonali. Può esser prescritto anche alla donna che ha avuto il tumore al seno, dopo la fine delle terapie farmacologiche. Infine un grande aiuto per la donna proviene dalle cosiddette “energie fisiche”. Il trattamento laser in particolare, il più studiato e impiegato in questi anni, e la radiofrequenza. Il laser, in tre sedute di alcuni minuti a distanza di un mese ciascuna, assicura in una percentuale dell’85% circa delle donne una buona risposta. La radiofrequenza, con un numero maggiore di sedute e di durata, rappresenta anch’essa un valido mezzo terapeutico di più recente impiego.

Infine, a dare una mano al desiderio, ci vengono in aiuto la fitoterapia e le preparazioni galeniche. Fra le più impiegate: tribulusterrestris, maca, ginkgo, visnadina. È necessario anche il ripristino dell’azione di molecole come il DHEA (deidroepiandrosterone), molto importante su benessere e libido. Fra le terapie ormonali sostitutive, la molecola maggiormente attiva è il Tibolone, dall’effetto non solo estrogenico e progestinico ma anche androgenico, quindi importante sul desiderio e sulla sessualità.

La menopausa rappresenta sicuramente il momento da cogliere per rimetterci in contatto con noi stesse. È l’occasione per iniziare a rivederci “dentro” per vari aspetti, perché la carenza di ormoni ci mette un po' allo scoperto, ci rende spesso un po' più vulnerabili. Inizia un percorso diverso in una fase diversa della vita, in cui essere molto attive e presenti, in stato di benessere ma con una percezione differente di noi stesse e del resto che ci circonda. Mi sentirei di dire che è il momento che va sfruttato, va fatto nostro strumento per riprendere in mano attivamente e consapevolmente la nostra salute e il nostro benessere: il famoso “empowerment”!